Gegevens invuller:

Uw naam:

Uw e-mail:

Persoonlijke gegevens kind:

Achternaam:

Voornamen:

Roepnaam:

Geboortedatum:

Adres en huisnummer:

Postcode/Woonplaats:

Telefoonnummers ouders/verzorgers::

Mobiel telefoonnummer ouder/verzorger 1:

Relatie tot de welp:
vadermoederoverige
Mobiel telefoonnummer ouder/verzorger 2:

Relatie tot de welp:
vadermoederoverige
Eventueel huistelefoonnummer:

Contactpersonen in geval van nood:

De contactpersoon moet tijdens het kamp bereikbaar zijn
Graag ook andere personen doorgeven dan hierboven aangegeven.
Bijvoorbeeld een opa of oma, oom of tante.
Wij contacten in geval van nood eerst de ouders en dan pas onderstaande nood contactpersonen!
Naam contactpersoon 1:

Mobiel telefoonnummer contactpersoon 1:

Eventueel huistelefoonnummer contactpersoon 1:

Naam contactpersoon 2:

Mobiel telefoonnummer contactpersoon 2:

Eventueel huistelefoonnummer contactpersoon 2:

Medische gegevens:

Naam huisarts:

Adres (straatnaam, huisnummer, postcode en plaats) huisarts:

Telefoon huisarts:

Naam tandarts:

Adres (straatnaam, huisnummer, postcode en plaats) tandarts:

Telefoon tandarts:

Voor iedereen die meegaat op zomerkamp wordt een reis- en bagageverzekering via Scouting Nederland afgesloten.
Wat betreft ziektekostenverzekering gaan we er van uit dat iedereen zelf daarvoor verzekerd is.

Zorgverzekeraar:

Polisnummer:

Medicatie:

De leiding van Scouting Jan van Hoof is niet medisch geschoold en draaien op basis van vrijwilligheid. De medische gegevens kunnen aanleiding zijn om een kind niet te laten deelnemen aan een kampweek. Indien dit het geval is wordt dit met u besproken.

De medicatie dient apart meegegeven te worden in een toilettas of dergelijke voorzien van de naam van uw kind en een instructie van inname. Zorg ervoor dat de instructies duidelijk zijn zodat er geen twijfel kan ontstaan. (graag ook niet meer medicijnen meegeven dan nodig!)
Onder toezicht van de leiding zal uw kind de medicatie innemen.

Gebruikt uw kind medicijnen?
JaNee

Vul hieronder in welke medicijnen u kind gebruikt.

Medicijn 1

Medicijn 2

Medicijn 3




Mocht uw kind meer medicijnen gebruiken kan u dat aan uw oudercontact doorgeven.

Bijzonderheden:

Zijn er bijzonderheden waar rekening mee moet worden gehouden
(bijvoorbeeld met Autisme, ADHD enz.)
JaNee
Zo ja, welke

Gedragsbeïnvloeding:

Zijn er oorzaken die het gedrag van uw kind grondig kunnen beïnvloeden zoals bijvoorbeeld suikers, slaaptekort etc? JaNee
Zo ja, welke?

Eten tijdens het kamp & de bah-kaart:

Tijdens het zomerkamp hebben wij naast leiding ook een aantal kookstaf mee, dit zijn allemaal oud-leiding en/of bestuursleden van de groep die al een aantal jaren meegaan op onze zomerkampen.
Kinderen zeggen al snel: "dat lust ik niet!" om dat te voorkomen gaan we ervan uit dat de kinderen alles eten tijdens het kamp. Anders kan hij/zij eenmalig de persoonlijke bah-kaart (lust-ik-niet kaart) inleveren in ruil voor een lekkere boterham. Als de kinderen de kaart niet inleveren krijgen ze aan het einde van de week een leuk presentje van de kookstaf!

Allergieën

Heeft uw kind heeft een (zeer) allergische reactie op de volgende medicatie, voeding of andere stoffen: JaNee

Zo ja, welke?
Vermeld hier ook eventuele klachten die kunnen lijken op corona klachten, zoals niezen en snotteren door hooikoorts.

Diëten

Heeft uw kind eventuele diëten, voeding of drinken die uw kind niet mag eten/ drinken?: JaNee

Zo ja, welke?

Logeren/kamperen:

Heeft uw kind al eens eerder bij iemand gelogeerd gedurende minimaal 1 week?
JaNee
Plast uw kind 's nachts soms in bed?
JaNee
Wilt u dat uw kind 's nachts uit bed wordt gehaald om te plassen?
JaNee
Heeft uw kind last van heimwee?
JaNee

In geval van ernstig heimwee (en ziekte) zullen wij natuurlijk contact met u opnemen en kunt u uw kind komen ophalen. Zo niet, dan zullen wij als leiding ons best doen om uw kind op plezierige wijze het kamp tot een einde te laten brengen.

Hygiëne:

Tijdens het kamp wordt er minimaal 2 keer onder begeleiding van de leiding gedoucht. De kinderen zepen zichzelf in en spoelen zichzelf af. De leiding controleert of er goed gewassen wordt door de kinderen.

Na de douche vindt een tekencontrole plaats. Deze controle wordt onder begeleiding van de leiding uitgevoerd door de kinderen. Hierbij geven de kinderen aan waar de leiding mag helpen.

Belangrijk is dat u thuis na afloop van het kamp ook nog een tekencontrole doet.

Zwemmen:

Kan en mag uw kind zwemmen?
JaNee
Uw kind heeft de volgende diploma's:

Overige bijzonderheden van uw kind:

(van belang voor de leiding om te weten)

Kaarten:

Tijdens de zomerkampweek kan er een kaartje worden verzonden naar huis. Dit is meestal een groepsfoto welke wij tijdens een van de eerste dagen van het kamp maken.
Vul hieronder in of en hoeveel kaarten u wilt bestellen, zodat uw kind die kan versturen vanaf zomerkamp.
Nee, bedankt123
Mocht u meerdere kinderen bij de welpen hebben graag voor elke welp apart kaarten invullen.
Afgelopen jaren hadden we het probleem dat niet elk kind wist hoeveel kaarten hij/zij had.

Vervoer kinderen:

Niet alle ouders beschikken over een auto, dus willen we aan iedereen vragen om op te geven of u andere kinderen mee kunt nemen. We willen het aantal rijdende auto's zoveel mogelijk beperken, dus daarom willen we verzoeken of u kunt aangeven hoeveel kinderen er (inclusief bagage) met u mee kunnen rijden. Geef hiermee het totaal aantal beschikbare plaatsen voor kinderen op, dus ook voor uw eigen kind.
Ik kan welniet rijden op zaterdag 8 juli van Gouda naar Someren.
Ik kan geen12345 kinderen meenemen op de heenrit.
Ik kan welniet rijden op zaterdag 15 juli van Someren naar Gouda.
Ik kan geen12345 kinderen meenemen op de terugrit.
Er wordt een schema gemaakt aan de hand van de ingevulde antwoorden. Deze wordt een aantal weken voor kamp met u gedeeld.

Overige opmerkingen:

Noodopname in het ziekenhuis

In geval van nood, zulks ter beoordeling van een arts, geef ik toestemming mijn kind te laten opnemen en behandelen in een ziekenhuis, zonder mijn voorkennis, indien het niet mogelijk bleek tijdig contact op te nemen.

Overige informatie:

Mocht u dit formulier niet op tijd ondertekend hebben, dan zijn wij genoodzaakt uw kind niet mee op kamp te nemen.

Alle gegevens in dit formulier worden professioneel behandeld en zullen niet met derden worden gedeeld.

Wij bewaren de gezondheidsformulieren tot 4 weken na kamp. Daarna worden ze vernietigd.