Gegevens invuller

Uw naam:

Uw e-mail:

Persoonlijke gegevens kind

Achternaam

Voornamen

Roepnaam

Geboortedatum

Adres

Postcode/Woonplaats

Telefoon

Mobiel

Naam huisarts

Adres huisarts

Telefoon huisarts

Naam tandarts

Adres tandarts

Telefoon tandarts

Zorgverzekering

Polisnummer

Contactpersoon in geval van nood

Naam

Adres

Postcode/Woonplaats

Telefoon

Mobiel

Deelname Weka

Zaterdag 12 april om 13:00 uur tot zondag 13 april om 15:00 uur

Mijn kind gaat welniet mee.

Deelname Zoka

Zaterdag 19 juli om 16:00 uur tot zaterdag 26 juli om 14:00 uur Tijden onder voorbehoud

Mijn kind gaat welniet mee.

Aandoeningen

Lijdt uw kind aan aandoening zoals astma, eczeem, hooikoorts, epilepsie etc? JaNee

Zo ja, welke

Medicatie

Vul hieronder in welke medicijnen u kind gebruikt.

Medicijn 1

Medicijn 2

Medicijn 3

Allergieën

Mijn kind heeft een (zeer) allergische reactie op de volgende medicatie, voeding of andere stoffen:

Gedragsbeïnvloeding

Zijn er oorzaken die het gedrag van uw kind grondig kunnen beïnvloeden zoals bijvoorbeeld suikers, slaaptekort etc? JaNee

Zo ja, welke?

Diëten

Eventuele diëten, voeding die uw kind niet mag eten:

Logeren/kamperen

Heeft uw kind al eens eerder bij iemand gelogeerd gedurende minimaal 1 week? JaNee

Plast uw kind 's nachts soms in bed? JaNee

Wilt u dat uw kind 's nachts uit bed wordt gehaald om te plassen? JaNee

Heeft uw kind last van heimwee? JaNee

Als uw kind last heeft van heimwee wilt u dat wij het volgende doen

troosten en overhalen om te blijven, want we gaan nog veel leuke dingen doenvertellen dat hij/zij morgen naar huis mag

In geval van ernstig heimwee (en ziekte) zullen wij natuurlijk contact met u opnemen en kunt u uw kind komen ophalen. Zo niet, dan zullen wij als leiding ons best doen om uw kind op plezierige wijze het kamp tot een einde te volbrengen.

Hygiëne

Tijdens het kamp wordt er minimaal 2 keer onder begeleiding van de leiding gedoucht. De kinderen zepen zichzelf in en spoelen zichzelf af. De leiding controleert of er goed gewassen wordt door de kinderen.

Na de douche vind een tekencontrole plaats. Deze controle wordt onder begeleiding van de leiding uitgevoerd door de kinderen. Hierbij geven de kinderen aan waar de leiding mag helpen.

Deze controles worden doorgaans uitgevoerd door leiding van bij voorkeur hetzelfde geslacht, tenzij de situatie non conform is en het niet mogelijk is om volgens deze conventionele regels te handelen.

Zwemmen

Kan en mag uw kind zwemmen? JaNee

Uw kind heeft de volgende diploma's:

Kaarten

Vul hieronder in of en hoeveel kaarten u wilt bestellen, zodat uw kind die kan versturen vanaf zomerkamp.

Nee, bedankt1234567

Vervoer kinderen

Omdat wij dit jaar op kamp gaan naar locaties die niet te fietsen zijn met ong. 40 welpen, willen wij een beroep doen op u om de welpen te vervoeren naar het weekendkamp en het zomerkamp.

Weekendkamp

Ik kan welniet rijden van Gouda naar Alphen a/d Rijn op zaterdag 12 april om 13:00.

Ik kan, exclusief mijzelf en inclusief mijn kind, 123456789 kind(eren) meenemen.

Ik kan welniet rijden van Alphen a/d Rijn naar Gouda op zondag 13 april om 14:00.

Ik kan, exclusief mijzelf en inclusief mijn kind, 123456789 kind(eren) meenemen.

De leiding maakt een schema waar in komt te staan wanneer u rijdt, welke kinderen u meeneemt etc.

Zomerkamp

Ik kan welniet rijden van Gouda naar Hulst op zaterdag 20 juli om 14:30.

Ik kan, exclusief mijzelf en inclusief mijn kind, 123456789 kind(eren) meenemen.

Ik kan welniet rijden van Hulst naar Gouda op zaterdag 27 juli om 13:00.

Ik kan, exclusief mijzelf en inclusief mijn kind, 123456789 kind(eren) meenemen.

De leiding maakt een schema waar in komt te staan wanneer u rijdt, welke kinderen u meeneemt etc.

Overige opmerkingen

Noodopname in het ziekenhuis

In geval van nood, zulks ter beoordeling van een arts, geef ik toestemming mijn kind te laten opnemen en behandelen in een ziekenhuis, zonder mijn voorkennis, indien het niet mogelijk bleek tijdig contact op te nemen.